Острый Средний Отит (ОСО) у Детей. Лечение и Диагностика.

Острый Средний Отит (ОСО) у Детей. Лечение и Диагностика.

Острый средний отит (ОСО) — быстрое развитие признаков и симптомов воспаления среднего уха с частыми выделениями из уха, возникающими в одном или нескольких участках: наружный слуховой проход, среднее ухо, сосцевидный отросток, внутреннее ухо, внутричерепная полость. Бывает осложненным, неосложненным, рецидивирующим, нетяжелым.

Острый Средний Отит (ОСО)
Острый Средний Отит (ОСО)

Симптомы.

У старших детей ОСО обычно проявляется быстрым развитием боли в ухе. У маленьких детей, которые еще не разговаривают, наличие оталгии предполагают по ряду симптомов — держание за ухо, дерганье, потирание уха, чрезмерный плач, температура или изменение характеристик сна или поведения ребенка, которые отмечают родители, однако эти симптомы являются относительно неспецифическими. Беспокойный сон, потирание уха, температура и неспецифические респираторные или гастроинтестинальные симптомы не позволяют отдифференцировать детей с и без ОСО.

Диагностика.

Часто диагноз ОСО базируется на симпоматике и наличии экссудативного среднего отита (ЭСО); таким образом, дети с острой инфекцией верхних дыхательных путей (ВДП) и ЭСО считаются имеющими ОСО. 

Микробиологическое исследование.

Острый Средний Отит (ОСО)

Острый Средний Отит (ОСО)

В основном ОСО является следствием вирусной инфекции ВДП, что приводит к воспалению / дисфункции евстахиевых труб, отрицательному давлению в среднем ухе и продвижению секрета, содержащего вирусы или бактерии, которые были причиной респираторной инфекции, по носоглотке к барабанной полости. С помощью комплексных и чувствительных микробиологических тестов в 96% случаев ОСО можно определить бактерии и / или вирусы в жидкости из полости среднего уха; примерно в 66% случаев обнаруживают бактерии и вирусы, в 27% — только бактерии и в 4% случаев — только вирусы. В исследованиях, в которых использовали менее чувствительные и менее комплексные тесты, частота положительных результатов в отношении бактерий была меньше, а в отношении вирусов — намного меньше. Частыми бактериальными возбудителями являются S. pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Streptococcus pyogenes (-гемолитический стрептококк группы А), «ответственные» за 5% случаев ОСО. Показатель частоты случаев ОСО, в которых обнаруживают патогенные бактерии в жидкости из полости среднего уха, зависит от техники бактериологического посева, транспортировки материала и строгости критериев диагностики ОСО. При использовании соответствующих строгих диагностических критериев, тщательном хранении материала и применении восприимчивых микробиологических методик в большинстве случаев ОСО будут проявляться бактерии, с или без вирусных патогенов.

Точное определение бактериального возбудителя ОСО на основе клинической картины без бактериологического исследования экссудата среднего уха невозможно, однако в отдельных случаях его можно предвидеть. Например, ОСО, ассоциирован скорее всего с конъюнктивитом, а не с другими бактериями.

Дифференциация ОСО и ЭСО.

ЭСО может развиваться как после эпизода ОСО, так и вследствие дисфункции евстахиевой трубы, связанной с инфекцией верхних дыхательных путей. Однако ЭСО может также предшествовать и способствовать развитию ОСО. Эти две формы среднего отита можно рассматривать как сегменты континиума болезни. Поскольку ЭСО не проявляется как острый инфекционный процесс, который хорошо поддается лечению антибиотиками, чрезвычайно важным является умение отличить нормальное состояние среднего уха от ЭСО или ОСО. Это позволяет избежать ненужного назначения антибиотиков, прием которых, как известно, связан с различными побочными реакциями и развитием антимикробной резистентности.

Обследование барабанной перепонки.

Установить точный диагноз ОСО у младенцев и маленьких детей может быть сложно. Симптомы могут быть невыраженными или перекрываться с проявлениями заболеваний верхних дыхательных путей. Барабанную перепонку может не быть видно через ушную серу, а ее незначительные изменения могут быть незаметными. Дополнительными факторами, которые затрудняют диагноз, может быть недостаток

— сотрудничества со стороны ребенка; 

— оптимального диагностического оборудования; 

— адекватного инструмента для чистки наружного слухового прохода от ушной серы;

— обеспечения обездвиженности ребенка для проведения исследования; 

— опыта удаления ушной серы и проведения пневматического отоскопии.

Пневматический отоскоп — это стандартный инструмент для диагностики ОСО. Полезным также может быть операционный отоскоп, что значительно облегчает очистки наружного слухового прохода от ушной серы. Ее можно удалить с помощью кюретки, нежного отсасывания или промывания. Пневматический отоскоп должен быть оснащен источником света достаточной яркости и герметичным утолщением, которое позволяет создавать положительный и отрицательный давление. В общем многократная воронка обеспечивает лучшую герметизацию с меньшей болью благодаря тонким гладкой краям и лучшей способности пропускать свет. Размер воронки следует выбирать таким образом, чтобы она легко прилегала к стенкам внешней части наружного слухового прохода.

С помощью пневматического отоскопа можно оценить контур барабанной перепонки (нормальная, втянутая, выпячивание), ее цвет (серый, желтый, розовый, янтарный, белый, красный, голубой), прозрачность (полупрозрачная, полуматовая, матовая) и подвижность (нормальная, повышенная, сниженная, нет). 

Лечение.

Лечение детей с ОСО предусматривает оценку болевых ощущений. При наличии боли рекомендуют лечение для ее уменьшения.

Лечение оталгии.

Во многих случаях ОСО связан с наличием боли. У некоторых детей с ЭСО тоже наблюдается оталгия. Хотя боль является распространенным симптомом при этих патологиях, врачи часто не уделяют ему должного внимания. Боль, связанная с ОСО, может быть устойчивой в течение первых нескольких дней заболевания и нередко длится дольше у маленьких детей. Антибиотикотерапия ОСО не устраняет симптомы в течение первых 24 часов, а у 30% детей в возрасте до 2 лет наблюдается хроническая боль и / или лихорадка даже после 3-7 дней лечения. Анальгетики облегчают боль, связанную с ОСО, в течение первых 24 часов заболевания, поэтому эти препараты назначают независимо от применения антибиотикотерапии; употребление обезболивающих препаратов продолжается до тех пор, пока в них есть необходимость.

Для устранения оталгии используют различные терапевтические подходы, но ни один из них не был должным образом исследован. Лечение подбирают, учитывая оценку соотношения польза / риск и, по возможности, предпочтения пациента и его родителей.

Лечение оталгии при ОСО:

— парацетамол (ацетаминофен), ибупрофен;

— отвлекающие мероприятия;

— наружное применение тепла или холода;

— масличные капли в наружный слуховой проход;

— бензокаин, прокаин, лидокаин;

— натуропатический подход.

При лечении больного с ОСО врач может выбрать одну из следующих тактик:

Острый Средний Отит (ОСО)
Острый Средний Отит (ОСО)

1. Начальная антибиотикотерапия — лечение ОСО антибиотиками, которые назначают при установлении диагноза и которые следует принять как можно быстрее.

2. Первоначальное наблюдение — начальное лечение ОСО, которое ограничивается симптоматическим лечением. При таком подходе антибиотикотерапию начинают только в случае, если состояние ребенка ухудшается в любой момент лечения, либо не улучшается в течение 48-72 ч после диагностики. Для применения начального наблюдения создают алгоритм, который обеспечит дальнейшее лечение и, при необходимости, начало антибиотикотерапии, даже если ребенок не сможет повторно посетить врача.

Начальная антибиотикотерапия.

Целесообразность лечения антибиотиками детей с ОСО основывается на высокой частоте наличии бактерий в экссудате среднего уха (ЭСУ), который наблюдается при этом заболевании. Результаты культурального исследования материала, взятого с помощью тимпаноцентеза у детей с ОСО, обнаружили в 55% случаев только бактерии и в 15% случаев — бактерии и вирусы. Эффективность антибиотиков при ОСО показана давно. Результаты исследований, в которых использовали строгие критерии для диагностики ОСО у маленьких детей, показали клиническое улучшение на 26-35% при приеме антибиотика в сравнении с плацебо. Большая польза от немедленного применения антибиотиков наблюдалась при двустороннем ОСО или ОСО, ассоциированном с отореей. Антибиотикотерапия также уменьшает продолжительность болевых ощущений, отребность в приеме обезболивающего средства и сокращает количество дней, которые дети пропускают в школе и родители на работе.

Дети до 2 лет с ОСО могут потребовать более длительный период для достижения клинического улучшения, чем старшие дети. И хотя в большинстве случаев антибиотикотерапия будет эффективной, у многих детей ОСО пройдет без приема антибиотика. Клинически значимая польза от немедленного приема антибиотиков показана для двустороннего ОСО, инфекции Streptococcus pneumoniae и ОСО, сопровождающегося отореей.

Первоначальное наблюдение.

Примерно у половины маленьких детей (до 2-3 лет) наблюдается клинический успех на фоне употребления плацебо, но эффект от антибиотиков значительно выше. Наблюдение как первоначальное лечение детей с ОСО при надлежащем отборе пациентов для такой стратегии не увеличивает частоту гнойных осложнений, если обеспечены надлежащий медицинский контроль и возможность применения антибиотика в случае присутствия или ухудшения симптомов. Зато промедление с назначением антибиотиков у всех детей с ОСО, независимо от клинического течения, повысит риск гнойных осложнений до такого уровня, который наблюдался во времена «до антибиотиков». На популяционном уровне антибиотики уменьшают вдвое риск мастоидита после ОСО, но высокий показатель неблагоприятных последствий исключает возможность этого подхода как универсальной стратегии для предотвращения мастоидита.

Решение не назначать антибиотик в начале терапии, а наблюдать, должно приниматься совместно с родителями. В таких случаях должна быть разработана система тщательного контроля за состоянием ребенка и обсужден вопрос антибиотикотерапии в случае ухудшения или присутствия симптомов в течение 48-72 ч.

Исходное наблюдение за ребенком с ОСО является составной частью общей стратегии лечения, предусматривающее использование обезболивающих препаратов, предоставление информации для родителей и обеспечение возможности неотложной антибиотикотерапии. Обучение родителей охватывает объяснение о:

— самоограниченном естественном ходе большинства эпизодов ОСО, особенно у детей после 2 лет; 

— важности обезболивающей терапии в начале заболевания; 

— потенциальных побочных реакциях на антибиотики. 

Такой подход может значительно уменьшить объемы применения антибиотиков в качестве препаратов экстренной помощи.

Чрезвычайно важным компонентом любой стратегии, которая предполагает первоначальное наблюдение при ОСО, является возможность обеспечения ребенка антибиотиком в случае необходимости. Часто это реализуется с помощью подхода, который называется «рецепт на антибиотик по страховочной стратегии» или «рецепт при выжидательной тактике» и предусматривает следующие действия: во время визита врач дает родителям рецепт на антибиотик и объясняет, что им нужно дать его только в том случае, если состояние ребенка не улучшилось в течение 2-3 дней или если симптомы ухудшились в любое время.

Тактика наблюдения детей с ОСО, которые, скорее всего, поправятся без назначения начальной антибиотикотерапии, уменьшает риск частых побочных реакций на антибиотики, таких как диарея и пеленочный дерматит. Редкое использование антибиотиков также снизит распространенность резистентных бактериальных патогенов. Мультирезистентный S. pneumoniae остается серьезным последствием при лечении ОСО, несмотря на иммунизацию детей в США семивалентной конъюгированной вакциной против пневмококка. В странах с низкой частотой назначения антибиотиков при ОСО наблюдается низкая распространенность резистентных патогенов носоглотки у детей.

Читайте так же: Отит уха у ребенка 3 лет. Симптомы и Лечение. Видео

Чувствительность бактерий к антибиотикам.

Выбор антибиотика для лечения ОСО базируется на бактериальном возбудителе, который подозревают в возникновении патологии, и его спектре чувствительности к антибиотикам, хотя клинико-фармакологические, клинические и микробиологические результаты и предполагаемая приверженность к фармакотерапии тоже учитываются. Ранее проведенные исследования ОСО показали, что у 19% и 48% детей, у которых в соответствии обнаружили S. pneumoniae и H. influenzae после первого тимпаноцентеза и не получавших антибиотик, на момент проведения второго тимпаноцентеза (2-7 дней позже) бактерии не обнаруживались. Около у 75% детей, инфицированных M. catarrhalis, наблюдалось бактериологическое выздоровление даже после лечения амоксициллином — антибиотиком, к которому этот возбудитель нечувствителен.

Картина чувствительности основных возбудителей ОСО к антибиотикам продолжает меняться, однако данных о патогенах в жидкости среднего уха мало, потому что у детей с неосложненным ОСО обычно не проводят тимпаноцентез. Большинство данных получено по анализу случаев персистирующего или рецидивирующего ОСО. 

С внедрением в практику 13-валентной конъюгированной вакцины против пневмококка картина чувствительности S. pneumoniae к антибиотикам будет меняться. Ожидается, что широкое использование этой вакцины сможет уменьшить частоту заболеваний, вызванных мультирезистентными серотипами пневмококка, и уменьшить потребность в применении высоких доз амоксициллина или амоксициллина / клавуланата при ОСО.

Некоторые изоляты H. influenzae продуцируют фермент -лактамазу, которая вызывает резистентность к пенициллину. В различных исследованиях, которые не касались изучения ОСО и охватывали различные географические регионы, показано, что 58-82% изолятов H. influenzae чувствительны к обычным и высоким дозам амоксициллина. Эти данные свидетельствуют о снижении частоты H. influenzae, продуцирующих -лактамазу, по сравнению с данными в предыдущей версии рекомендаций 2004 года.

Данные по всем регионам США дают основания говорить о том, что в 100% случаев выявленный в верхних дыхательных путях M. catarrhalis производит -лактамазу, однако сохраняет чувствительность к амоксициллину / клавуланату. Но высокая частота спонтанного клинического выздоровления у детей с ОСО, вызванного M. catarrhalis и леченого амоксициллином, делает не такой актуальной проблему подбора препарата первой линии при этом патогене. ОСО, вызванный M. catarrhalis, редко прогрессирует до острого мастоидита или внутричерепных инфекций.

Антибиотикотерапия.

Амоксициллин в высоких дозах рекомендуется как терапия первой линии для большинства пациентов, хотя есть и другие клинически эффективные препараты. Выбор в пользу амоксициллина основывается на том, что этот препарат эффективен против распространенных возбудителей ОСО, является безопасным, имеет низкую стоимость, приемлемый вкус и узкий спектр микробиологического действия. У детей, принимавших амоксициллин в течение предыдущих 30 дней, которые имели сопутствующий конъюнктивит или требуют препарата с дополнительным «покрытием» -лактамазной активности H. influenzae и M. catarrhalis, терапию начинают с амоксициллина / клавуланата в высоких дозах.

Альтернативными вариантами для начальной антибиотикотерапии является цефдинир (14 мг / кг в сутки за 1 или 2 приема), цефуроксим (30 мг / кг в сутки в 2 приема), цефподоксим (10 мг / кг в сутки в 2 приема) и цефтриаксон (50 мг / кг внутримышечно). Необходимо помнить, что эти альтернативные антибиотики отличаются по эффективности против возбудителей ОСО. 

Неэффективность начальной антибиотикотерапии.

После употребления антибиотиков при ОСО клиническое улучшение должно наблюдаться в течение 48-72 ч. Через 24 ч после установления диагноза ОСО симптомы могут незначительно ухудшиться. В течение следующих 24 ч должно начаться улучшение течения. Если в начале была повышенная температура, то она должна снизиться в течение 48-72 ч. Раздражительность и нервозность должны снизиться или исчезнуть, сон и употребление жидкости также должны нормализоваться. Если состояние пациента не улучшается в течение 48-72 ч, то причинами этого может быть другое заболевание, сопутствующая вирусная инфекция или что бактериальный возбудитель является резистентным к назначенной терапии.

У некоторых детей с персистирующими симптомами ОСО через 48-72 ч после начальной антибактериальной терапии может быть сочетание бактериальной и вирусной инфекции, что объясняет присутствие симптомов несмотря на адекватную антибиотикотерапию. 

У детей с персистирующими тяжелыми симптомами ОСО и нехваткой улучшения рассматривают необходимость перехода на другой антбиотик. Если состояние ребенка, которому был назначен амоксициллин, не улучшилось, ему назначают амоксициллин / клавуланат. А пациентам, которые получали амоксициллин / клавуланат или цефалоспорины третьего поколения, назначают цефтриаксон внутримышечно (50 мг / кг). 

Если состояние ребенка не улучшается после использования нескольких антибиотиков, проводят тимпаноцентез с последующим культивированием жидкости из среднего уха, установлением бактериологического диагноза и определением чувствительности. Если тимпаноцентез невозможен, назначают курс клиндамицина (с или без антибиотика, который эффективен против H. Influenzae и M. catarrhalis), например цефдинир, цефиксим или цефуроксим.

Поскольку серотип S. pneumoniae 19A обычно мультирезистентен и может не отвечать на клиндамицин, иногда назначают новые антибиотики: левофлоксацин или линезолид. Линезолид эффективен против грамположительных бактерий, но не утвержден FDA для лечения ОСО и дорого стоит. 

Длительность терапии.

Оптимальная продолжительность терапии ОСО подробно не определена, 10-дневный курс лечения, который обычно назначают при этой патологии, основан на продолжительности курса терапии при стрептококковом фарингите. В некоторых исследованиях показано преимущество 10-дневного курса над короткими курсами у детей до 2 лет. Таким образом, у детей до 2 лет и детей с тяжелыми симптомами рекомендован стандартный 10-дневный курс. У детей 2-5 лет с легким или умеренным течением ОСО эффективна пероральная антибиотикотерапия продолжительностью 7 дней. У пациентов от 6 лет с легкими или умеренными симптомами адекватной терапией является 5-7-дневный курс.

Антибиотикопрофилактика.

Длительную низкодозовую антибиотикопрофилактику иногда используют при лечении детей с рецидивирующим ОСО для предотвращения повторных эпизодов. Профилактика антибиотиками целесообразна у детей с длительным ЭСУ или нечастыми эпизодами ОСО. В противоположность небольшому уменьшению частоты ОСО благодаря длительной антибиотикопрофилактики сопоставляют стоимость такой терапии, побочные реакции на антибиотики, преимущественно аллергические реакции и проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (например, диареи), вклад такого лечения в развитие бактериальной резистентности.

Хирургическое вмешательство в случае рецидивирующего ОСО.

Использование тимпаностомических трубок для лечения заболеваний уха в целом и ОСО в частности является спорным вопросом. В большинстве исследований по изучению хирургического вмешательства при среднем отите акцент был сделан на детях с персистирующим ЭСУ с или без ОСО. Литературы о хирургическом подходе к рецидивирующему ОСО мало. Среди отоларингологов одного мнения по этому вопросу не наблюдается. В исследовании, проведенном среди канадских оториноларингологов, на вопрос о роли хирургии при рецидивирующем ОСО 40% ответило «никогда», 30% — «иногда» и 30% — «часто» гипотетически использовали бы тимпаностомическую трубку у двухлетнего ребенка с частыми эпизодами среднего отита без персистирующего ЭСУ или потери слуха.

Однако в клинической практике тимпаностомические трубки еще часто используются при ЭСО и рецидивирующем среднем отите. Рецидивирующий ОСО продолжает быть распространенной причиной направления к детскому оториноларингологу.

Кроме больших затрат, установление тимпаностомической трубки связано с небольшим, но конкретным хирургическим или анестетическим риском. Отсроченными осложнениями тимпаностомии являются структурные изменения барабанной перепонки, в частности фокальная атрофия, тимпаносклероз, ретракционные карманы и хроническая перфорация. 

Аденоидектомия, без миринготомии и / или тимпаностомии, не убавляет количество эпизодов ОСО по сравнению с химиопрофилактикой или плацебо. Одну только аденоидектомию не используют для профилактики ОСО, однако этот подход может быть полезным, если его применять вместе с тимпаностомией у детей, у которых уже была установлена тимпаностомическая трубка при ЭСО.

Профилактика ОСО.

Острый Средний Отит (ОСО)

Вакцина против пневмококка.

Прививки конъюгированной вакциной против пневмококка является эффективным способом для предотвращения среднего отита, вызванного серотипами возбудителя, которые охватывает вакцина. 

Вакцина против гриппа.

Большинство случаев ОСО возникают вследствие инфекции верхних дыхательных путей, вызванной вирусами, в частности вирусом гриппа. Две трети маленьких детей с гриппом могут иметь ОСО. Изучена эффективность трехвалентной инактивированной противогриппозной вакцины (ТИПВ) и живой ослабленной назальной противогриппозной вакцины (ЖОНПВ) в профилактике ОСО. Во многих исследованиях показана эффективность (в 30-55% случаев) противогриппозной вакцины по предотвращению ОСО при сезонной активности респираторных заболеваний. В одной работе не отмечено преимуществ ТИПВ в уменьшении заболеваемости ОСО, однако один из двух сезонов, во время которых проводились исследования, характеризовался относительно низкой активностью вируса гриппа. Объединенный анализ 8 исследований показал высокую эффективность ЖОНПВ по сравнению с ТИПВ или плацебо. Сегодня в США вакцинация против гриппа рекомендована всем детям после 6 мес.

Грудное вскармливание.

Во многих исследованиях доказано, что грудное вскармливание не менее 4-6 мес. уменьшает количество эпизодов ОСО и его рецидивов. В них показан защитный эффект вскармливания исключительно грудью. 

Данные о низкой частоте возникновения ОСО и его рецидивов при большем объеме грудного вскармливания согласуются с рекомендациями ААР: следует поощрять исключительно грудное вскармливание в течение первых полгода жизни и продолжение кормления грудью в течение не менее первого года до тех пор, пока есть обоюдное желание матери и ребенка.

Изменение образа жизни.

Кроме многих других преимуществ, уменьшение влияния табачного дыма также снижает частоту возникновения ОСО у новорожденных.

Использование бутылочек и сосок ассоциировано с ОСО. Избегание кормления из бутылочки и уменьшение или ограничение использования сосок в течение второго полугодия жизни может снизить частоту возникновения ОСО. По данным недавно проведенного когортного исследования, использование сосок было связано с рецидивами ОСО.

В течение младенческого возраста и раннего детства уменьшение заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей из-за коррекции схемы посещения детских коллективов может достоверно снизить заболеваемость рецидивирующим ОСО.

Ксилит.

Ксилит (ксилитол) — березовый сахар, который входит в состав жевательных резинок, сиропов и леденцов. Специалисты анализировали данные по использованию ксилита для предотвращения рецидивов ОСО. Среди здоровых детей в детских учреждениях в группе ксилита отмечено достоверное снижение на 25% риска возникновения ОСО по сравнению с контрольной группой, по данным 4 исследований. Жевательные резинки и леденцы, содержащие ксилит, были эффективнее сиропа. Дети до 2 лет, которые имеют более высокий риск ОСО, не могут безопасно употреблять леденцы и жевательные резинки. Для того, чтобы ксилит был действенным, его нужно применять 3-5 раз в день. Это средство не является эффективным для лечения ОСО, и для того, чтобы был результат, его следует употреблять ежедневно в течение сезона респираторных заболеваний. Употребление время от времени или при необходимости неэффективно.

Вывод

Лучше заранее применять профилактические действия к этому виду заболевания. Если этого не произойдет, то заболевание принесет очень много хлопот.

Карточка
Острый Средний Отит (ОСО) у Детей. Лечение и Диагностика.
Название
Острый Средний Отит (ОСО) у Детей. Лечение и Диагностика.
Описание
Статья о Отите у детей. Особенно про Острый Средний Отит (ОСО). Лечение, Диагностика и профилактика этого , доставляющего неудобства, заболевания. Как избежать и чем лечить. Читайте...
Автор
Сайт
Медицинский портал "НаЛечении"
Логотип

Admin

2 комментария к “Острый Средний Отит (ОСО) у Детей. Лечение и Диагностика.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *